Jakou barvu má ascitická tekutina?

Ascites (ascites; řecky askites, z askos – kožený vak, břicho; synonymum břišní vodnatelnost) – hromadění výpotkové tekutiny v dutině břišní. Tekutina v peritoneální dutině může být filtrát krevního séra nebo lymfy (transudát), nebo to může být exsudát vytvořený v důsledku zánětu pobřišnice samotného nebo z jiných důvodů.

Hlavní důvody pro rozvoj břišního ascitu jsou následující: cirhóza jater – příčina ascitu v 60 – 65% případů; zhoubné novotvary jsou příčinou asi 30 % ascitu; Srdeční selhání způsobuje rozvoj onemocnění v 5% případů. Mezi další důvody patří: 1) Zvýšený tlak v portální žíle jater, který nevzniká v důsledku cirhózy, ale je důsledkem blokování průtoku krve: jaterními žilami (s jejich trombózou); na subhepatické úrovni (trombóza portální žíly, její stlačení nádory nebo srůsty blízkých orgánů). 2) Onemocnění ledvin: glomerulonefritida, amyloidóza. 3) Kontaminace pobřišnice nádorovými buňkami (karcinomatóza) rakoviny střeva, žaludku, prsu, gynekologických orgánů i vlastními nádory pobřišnice – mezoteliom, pseudomyxom. 4) Tuberkulóza pobřišnice.

5) Endokrinní poruchy (ascites může být dominantním a někdy jediným klinickým syndromem myxedému, některá onemocnění vaječníků a slinivky břišní). 6) Ascites jako projev zánětu serózních membrán při revmatismu, lupus erythematodes, urémii, Meigsově syndromu (často se vyskytuje v kombinaci s hromaděním tekutiny v jedné nebo obou pleurálních dutinách), revmatoidní artritidě. 7) Nemoci trávicího systému: Crohnova choroba, pankreatitida. 8) Zánět pobřišnice neinfekční etiologie: granulomatózní a eozinofilní peritonitida.

Mechanismus akumulace tekutin je v každém případě jiný. U jaterní cirhózy existuje několik komplementárních mechanismů pro rozvoj ascitu: 1) Pokles koloidního krevního tlaku: normálních jaterních buněk je méně, jsou nahrazeny jizvou, syntetizuje se méně bílkovin, zejména albuminu v krvi, což vede k poklesu onkotického tlaku začne tekutina opouštět cévy v tkáních a tělních dutinách. 2) Při cirhóze a onemocněních jaterních žil se navíc zvyšuje hydrostatický tlak v cévách, které zajišťují průtok krve z orgánů do jater. Tekutina je „vytlačena“ z cév a v důsledku toho se tvoří ascites. 3) Tělo se snaží „vyložit“ žíly, zvyšuje se lymfatická drenáž. V důsledku toho také lymfatický systém přestává zvládat prohibitivní zátěž a vzniká lymfatická hypertenze. Tekutina z lymfatických cév se potí do břišní dutiny. Po nějakou dobu pobřišnice absorbuje přebytečnou tekutinu, ale pak se s ní přestane vyrovnávat. 4) Ztráta tekutiny do dutiny břišní snižuje její objem v krvi. Rozvíjí se hormonální reakce na tuto situaci, v důsledku čehož se zvyšuje krevní tlak a snižuje se množství vyloučené moči. Voda zdržující se v těle se špatně zadržuje v cévách, uniká do pobřišnicové dutiny a ascites se ještě více zvětšuje. Při onemocněních pobřišnice nádorového nebo zánětlivého charakteru vzniká ascites tím, že postižená membrána začne produkovat více tekutiny, kterou nedokáže vstřebat, a proto dochází k zablokování lymfatické drenáže. Při městnavém srdečním selhání se ascites rozvíjí v důsledku úniku tekutiny z jater a pobřišnice, ve kterém se s touto patologií vyvíjí zvýšený hydrostatický tlak. Existují dva hlavní důvody pro rozvoj ascitu u onemocnění ledvin: hypoproteinémie a srdeční selhání. V případech těžkého nefrotického syndromu může být jedním z jeho příznaků ascites. Ascites v terminálním stadiu chronické nefritidy se objevuje současně se zvětšenými játry, zvýšeným žilním tlakem, silnou dušností a dalšími známkami srdečního selhání. Charakteristickým rysem ascitu u nefrotického syndromu je, že se vždy vyvíjí současně nebo v návaznosti na další klinické a laboratorní příznaky tohoto syndromu: anasarka, hypoproteinémie, hypercholesterolémie, proteinurie. U ascitu v důsledku krvácení do pobřišnice se objevuje ekchymóza na bočních stěnách břicha nebo modrofialová barva kolem pupku (Cullenovo znamení).

Ascites se může objevit náhle (s trombózou portální žíly) nebo se může vyvíjet postupně během několika měsíců. Malý objem volné tekutiny ještě nevede k příznakům: začnou se objevovat až po 1 litru transudátu nebo exsudátu nahromaděného v břišní dutině. Ascites se projevuje těmito příznaky: pocit plnosti, bolesti břicha, přibírání na váze, zvětšení objemu břicha, potíže s ohýbáním těla, plynatost, pálení žáhy, říhání, dušnost při chůzi, otoky nohou, a někdy otok šourku.

Existují tři fáze ascitu:

1. Přechodný ascites je charakterizován akumulací tekutiny o objemu 400 ml tekutina není vizuálně detekována, ale může být detekována pouze pomocí speciálních studií (ultrazvuk, MRI). Přechodný ascites nenarušuje funkci břišních orgánů ani plic, proto jsou všechny existující příznaky způsobeny základním onemocněním, jehož adekvátní terapie může vést k resorpci tekutin.

2. Střední ascites se vyznačuje měkkým břichem, přičemž v dutině břišní se nahromadí asi 4 litry ascitické tekutiny. Břicho u těchto pacientů bude mírně zvětšené, ve stoje bude zaznamenáno vyboulení dolní břišní stěny a vleže se může objevit dušnost. Přítomnost ascitické tekutiny může být určena příznakem poklepu nebo fluktuace.

3. Napjatý nebo odolný ascites se vyznačuje velkou akumulací tekutiny – až 20 litrů. V tomto případě se objem tekutiny velmi rychle zvětšuje, zvětšuje se objem břicha a hmotnost pacienta. Tlak v dutině břišní se zvýší natolik, že může narušit funkce životně důležitých orgánů (plíce, srdce, střeva). Stav takových pacientů je hodnocen jako mimořádně vážný, proto musí být okamžitě hospitalizováni na jednotce intenzivní péče k diagnostice a léčbě. Také v klinické praxi je zvykem rozlišovat refrakterní (neléčitelný) ascites.

V diagnostice ascitu jsou důležité rychlé, pohodlné a levné fyzikální vyšetřovací metody. Bohužel dokážou detekovat pouze relativně velké objemy kapaliny. Zlatým standardem pro diagnostiku malého ascitu zůstává ultrazvuk, který dokáže detekovat tekutinu do 100 ml.

Pro diagnostiku ascitu existují 4 klasické metody: vyšetření břicha, poklepová detekce tuposti zvuku v laterálních partiích břicha, posunutí tuposti při poklepu a stanovení vlnového příznaku. Pokud se při vyšetření břicha během krátké doby nahromadí v pobřišní dutině velké množství tekutiny (jako při akutní trombóze hlavního kmene vrátnice), břicho se zakulatí, jeho kůže se napne a leskne. Pokud se tekutina postupně hromadí v peritoneální dutině (jako u portální cirhózy), dolní žebra se pohybují dopředu a nahoru a dolní část hrudníku a epigastrický úhel se rozšiřují. Hromadění tekutiny v peritoneální dutině je doprovázeno vyloučením bránice z aktu dýchání. Vzhled břicha s ascitem závisí na poloze pacienta: když pacient stojí nebo sedí, jsou hypogastrium a iliakální oblasti břicha nejvíce nataženy. Pro ascites způsobený portální hypertenzí je charakteristická dilatace povrchových žil kolem pupku. K rozšíření povrchových žil celého břicha a dolní části hrudníku dochází pouze při trombóze dolní duté žíly.

V přítomnosti ascitu se při vyšetření pacienta v poloze na zádech břicho zplošťuje, což vede ke specifické konfiguraci zvané „žabí břicho“, pupeční oblast vyčnívá. K tomu dochází v důsledku tíhy a tlaku nitrobřišní tekutiny na laterální části břicha, která se „šíří“ směrem ven [1, 301 – 302; 363 – 368]. Podobný tvar břicha však může nastat u těžké obezity. V některých případech diencefalického syndromu s obezitou a otokem podkoží může být břicho tak zvětšené a natažené, že ze všech fyzikálních vyšetřovacích metod pouze vpadlý pupek ukazuje na absenci ascitu. Pro rozlišení těchto dvou stavů je nutné zkoumat tupost zvuku v laterálních oblastech. Poklepové stanovení ascitu je možné při nahromadění minimálně 1,5 – 2 litrů tekutiny. Poklep břicha se provádí od pupku po laterální úseky a stydkou symfýzu. Vzhledem k tomu, že plynem naplněné střevní kličky plavou na povrchu ascitické tekutiny, poklep kolem pupku detekuje zaoblenou zónu bubínkového zvuku. Zploštělé břicho a otupělost po stranách jsou vysoce citlivé (>72 % a >80 %), ale málo specifické metody pro diagnostiku ascitu. Rozšíření dutých orgánů umístěných v dutině břišní je někdy mylně považováno za ascites. Žaludek v případě akutní expanze může obsadit celou dutinu břišní. Akutní dilatace žaludku se nejčastěji rozvíjí s nádorem pylorické části žaludku, s lobární pneumonií a dalšími těžkými infekčními chorobami. Někteří autoři uvádějí akutní distenzi močového měchýře, která může být tak závažná, že je zaměňována za ascites.

Posunutí zóny tuposti, když se pacient otočí na bok, způsobí posunutí hranice tuposti o 1 cm a indikuje přítomnost tekutiny (která se při otáčení posouvá vlivem gravitace) a nepřítomnost posunutí tuposti. hranice naznačuje, že je způsobena hustým orgánem. U ascitu zánětlivého původu nemusí být pozorováno charakteristické rozložení poklepového zvuku, stejně jako jeho změna při změně polohy těla v důsledku splynutí střevních kliček mezi sebou a s břišní stěnou, zkrácení mezenteria a encystace tekutina [2, 221 – 224; 228]. Test pro detekci posunutí tupé zóny má vysokou senzitivitu (>83 %), ale nízkou specificitu (v průměru 50 %). Je třeba poznamenat, že absence vytěsnění tuposti je důležitá pro vyloučení ascitu.

Vlnový příznak má nejvyšší specificitu (80–90 %) v diagnostice ascitu. Je to možná jediná specifická fyzikální metoda pro diagnostiku ascitu. Jeho nepřítomnost však stále nevylučuje možnost ascitu, protože jeho citlivost je 50 % [3, 446 – 451].

Kromě toho existují dvě další metody pro diagnostiku ascitu: auskultační perkuse a symptom zapomenuté louže.

Auskultační perkusní metoda pro detekci ascitu byla navržena teprve nedávno a nebyla dostatečně hodnocena. Před testem se musí pacient vymočit a poté tři minuty sedět. To umožňuje volné břišní tekutině sestupovat do pánevní dutiny. Membrána fonendoskopu se nachází ve střední čáře břicha přímo nad stydkou symfýzou. Lékař zahájí poklep na břicho poklepáním prstu od žeberní hrany dolů kolmo k pánvi. Úroveň, při které se zvuk perkusí mění z tlumeného na hlasitý, obvykle ukazuje na pánevní hranici. U pacientů s volnou tekutinou tato hladina zřetelně stoupá nad linii pánve.

K určení příznaku „louže“ je pacient položen na 5 minut na břicho a poté se přesune do polohy koleno-lokty. Střední části břicha tedy klesají. Lékař umístí membránu fonendoskopu do nejnižšího bodu břicha a začne klepat prstem na stranu břicha. Symptom je považován za pozitivní, pokud se intenzita a jasnost zvuku náhle zvýší. To znamená, že membrána fonendoskopu se posunula za okraj peritoneální tekutiny. Tento příznak byl v 40. – 50. století považován za velmi citlivý. Ve skutečnosti je však jeho citlivost mnohem nižší (XNUMX % – XNUMX %), zejména u malých množství kapaliny. Tento test je navíc nepohodlný a obtížně proveditelný, zvláště u vážně nemocných pacientů.

Fyzikální metody diagnostiky ascitu byly prověřeny časem a stále zůstávají důležité. Při analýze spolehlivosti fyzikálních metod diagnostiky ascitu je třeba poznamenat, že neexistuje žádný příznak, který by byl současně citlivý a specifický. Pro zkušeného lékaře pouze kombinace metod umožňuje fyzikálně diagnostikovat ascites, jejíž celková přesnost je více než 80 % [2, 446 – 451].

Reference

1. Grebenev A.L. Propedeutika vnitřních nemocí // Učebnice. 5. vyd., revidováno. a doplňkové – M.: Medicína, 2001. – 592 s.: il.: [8] l. nemocný. – (Naučná literatura pro studenty lékařských vysokých škol).

2. Salvatore Mangioni „Tajemství klinické diagnostiky“ Moskva. “Binomický”. 2004. 604 s.

3. Strutýnský A.V. Základy sémiotiky nemocí vnitřních orgánů / A.V. Strutýnský, A.P. Baranov, G.E. Roitberg, Yu.P. Gaponenkov // Moskva. “MED-press – informovat”. 2008. 396 s.

Ascites je onemocnění, při kterém dochází k tvorbě a hromadění peritoneální tekutiny v dutině břišní. Obvykle se vyvíjí společně s dalším složitějším onemocněním, které provokuje ascites. Mohou to být různé patologie v endokrinologii, gastroenterologii, urologii, gynekologii, revmatologii, lymfologii, kardiologii a onkologii.

V organismu oslabeném nemocí dochází k procesu pocení krve stěnami cév. V běžném nepatologickém režimu se ve zdravém těle střeva a přilehlé orgány lubrikují tak, aby klouzaly po sobě, aniž by se slepily nebo slepily. Exsudát je postupně absorbován samotnou pobřišnicí a odstraňován z těla. Vlivem nemoci začne vyplňovat prostor mezi orgány, vytváří tlak, vytlačuje orgány, narušuje jejich funkci, nadýmá a zvětšuje objem břicha.

Cílem léčby ascitu je odstranit příčinu zvýšené tvorby tekutin. Hlavní důraz je kladen na užívání diuretik a odstraňování tekutin ledvinami a močovým měchýřem. U komplexních forem se transudát odstraňuje z pobřišnice pomocí punkce.

Příčiny ascitu

U mužů k rozvoji ascitu dochází především v důsledku jaterní cirhózy. Onemocnění se vyvíjí v důsledku nedostatku bílkovin a zánětlivých procesů v pobřišnici a také dochází ke zvýšení krevního tlaku v jaterní žíle.

Existuje skupina onemocnění, která vyvolává vývoj ascitu:

• peritonitida plísňové a parazitární etiologie;
• abdominální mezoteliom;
• polyserositida, revmatoidní artritida;
• lupus erythematosus;
• metastázy maligních nádorů onkologické povahy;
• hepatóza, jaterní hepatitida;
• srdeční selhání;
• zúžení, zablokování a obstrukce žil;
• chronická renální glomerulonefritida;
• krevní onemocnění;
• pankreatitida;
• onemocnění ženského reprodukčního systému.

Klasifikace ascitu

Existují tři hlavní stupně v závislosti na objemu vytvořené kapaliny:

• mírné – projevy jsou určeny výsledky ultrazvuku;
• střední – je zde mírná viditelná změna velikosti břicha;
• těžké – složitý proces tvorby velkého množství tekutiny, výrazné zvýšení břicha.

Pokud je postupně vzniklý transudát relativně sterilní a nejsou přítomny známky hepatorenálního syndromu, je ascites nekomplikovanou formou onemocnění. V případě vývoje zánětlivých procesů a pronikání infekce je pozorováno zhoršení fungování orgánů a začínají komplikace.

Onemocnění se hodnotí podle odpovědi na medikamentózní terapii:

• nemoc se léčí;
• účinnost diuretik je snížena v důsledku nástupu komplikací.

Příznaky ascitu

Úplně prvním příznakem počínajícího rozvoje ascitu jsou často problémy se zvětšeným břichem a pasem. Dochází také ke zvýšení tělesné hmotnosti.

Na začátku vývoje onemocnění a v těžké formě se objevují následující příznaky:

• zvýšená únava, neustálý nedostatek síly;
• tíha a nadýmání v břiše;
• bolest na pravé straně těla;
• pálení žáhy, nevolnost, říhání;
• plynatost;
• těžké respirační selhání, dušnost;
• otoky a zmodrání končetin;
• prodloužená nízká horečka.

Tvorba velkých objemů tekutiny vede ke zvětšení žil a otoku pupku.

S patologií jater se kromě změn velikosti břicha vyskytuje zežloutnutí kůže a sliznic očí, tmavá moč, zbarvené výkaly, výskyt modřin a krvácení. Mezi další komplikace onemocnění patří rychlá únava, silné noční pocení, hubnutí a dlouhodobé zvýšení teploty o 37–38 °C po dlouhou dobu.

Kardiovaskulární onemocnění v důsledku obtížné distribuce krve také způsobují hromadění tekutin v pobřišnici. Návštěvy kardiologa pomáhají odhalit vznik ascitu včas. Při srdečním onemocnění je pacient doprovázen periodickou slabostí a dušností, nestabilitou měření krevního tlaku a silným suchým kašlem v noci. V nohou se objevují silné otoky. V onkologii je průběh ascitu ovlivněn mírou agresivity nádoru.

Komplikace

V případě bakteriální infekce ascitické tekutiny začíná zánětlivý proces, který se mění v peritonitidu s projevem komplikací:

• pupeční a tříselné kýly;
• diafragmatická kýla;
• křečové žíly konečníku a jícnu;
• posunutí srdce, zvýšený tlak v jugulární žíle;
• pleurální výpotek;
• vnitřní krvácení.

diagnostika

Ascites u žen zjišťuje gynekolog při dvoumanuálním vyšetření pochvy. Koloproktolog může vyšetřit konečník a detekovat tekutinu v Douglasově vaku. Tekutina v pobřišnici se zjišťuje zatlačením dlaně na stranu břicha při poklepání na protější stěnu.

K odhalení rozvoje ascitu je nutné provést rozšířenou diagnostiku s vyšetřením dalších příčin zvětšení břicha: těhotenství, obezita, cysty, velké novotvary. K tomu se provádějí instrumentální studie:

• Ultrazvuk břišní dutiny;
• Ultrazvuk pánevních orgánů;
• Dopplerovský ultrazvuk žilních a lymfatických cév;
• CT břicha;
• hepatoscintigrafie;
• diagnostická laparocentéza.

Laboratorní diagnostika onemocnění zahrnuje:

• klinický krevní test s podrobným měřením leukémie a ESR;
• biochemie krve se stanovením hladiny draslíku, sodíku, vápníku, kreatininu, ALT, AST, LDH, glukózy, celkových bílkovin;
• Obecné a biochemické testy moči.

Léčba

Hlavními doporučeními jsou omezení fyzické aktivity, snížení příjmu tekutin, dodržování klidu na lůžku a dieta bez soli.

Medikamentózní léčba zahrnuje především užívání diuretik. Protože při velkých ztrátách tekutin budou z těla vylučovány i bílkoviny, podávají se roztoky albuminu intravenózně.

Pokud při vodnatelnosti dojde k silnému stlačení vnitřních orgánů, je nutné přijmout opatření k odstranění vzniklého exsudátu jehlou a propíchnutí břišní dutiny. Laparocentéza může způsobit komplikace, vyžaduje zvláštní sledování a provádí se pouze v případě nutnosti nouzového zásahu.

Při léčbě základního onemocnění přítomnost další komplexní zánětlivé formy abdominálního hydropsu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a výrazně snižuje šance na jeho vyléčení. Míra přežití u komplexního ascitu je velmi nízká, pod 50 % po dvou letech.

Prognóza vývoje onemocnění a výsledky léčby závisí na příčinách ascitu a jeho stavu. Vzhledem k tomu, že patologie obvykle doprovází základní závažné onemocnění, vede ke komplikacím a smrti.