Jaké jsou příznaky hyperkalcémie?

Hyperkalcémie je stav, kdy je hladina vápníku v krvi vyšší než normální. Nemoc může oslabit kosti, vést k tvorbě ledvinových kamenů a zhoršit činnost srdce a mozku.

LÉKAŘ JE VŽDY ONLINE
LÉKAŘ ONLINE!

Hyperkalcémie je stav, kdy je hladina vápníku v krvi vyšší než normální. Nemoc může oslabit kosti, vést k tvorbě ledvinových kamenů a zhoršit činnost srdce a mozku. Hyperkalcémie je obvykle výsledkem nadměrné aktivity příštítných tělísek. Tyto 4 malé žlázy se nacházejí v krku, vedle štítné žlázy. Příznaky hyperkalcémie se liší od jemných po závažné a léčba závisí na příčině.

Příznaky hyperkalcémie

Mírná hyperkalcémie nemusí mít žádné příznaky. V závažnějších případech se objevují příznaky ovlivňující orgány:

• ledviny Nadbytek vápníku způsobuje, že ledviny pracují tvrději. To může způsobit nadměrnou žízeň a časté močení
• trávicí soustava. Hyperkalcémie způsobuje žaludeční nevolnost, nevolnost, zvracení a zácpu
• kosti a svaly. Ve většině případů se přebytečný vápník v krvi vyplavuje z kostí a dochází k jejich oslabení. Může způsobit bolest kostí a svalovou slabost
• mozek. Hyperkalcémie narušuje mozkové funkce, což vede ke zmatenosti, únavě a depresi
• srdce. Ve vzácných případech může těžká hyperkalcémie narušit srdeční funkci, způsobit zrychlený srdeční tep a mdloby, známky srdeční arytmie a další srdeční problémy.

Který lékař diagnostikuje hyperkalcémii?

Kontaktujte svého lékaře, pokud zaznamenáte příznaky, které mohou naznačovat hyperkalcémii, jako je nadměrná žízeň, časté močení a bolest břicha.

Příčiny hyperkalcémie

Kromě budování silných kostí a zubů pomáhá vápník stahovat svaly a nervy přenášet signály. Typicky, pokud není dostatek vápníku v krvi, příštítná tělíska vylučují hormon, který způsobuje:

• kosti uvolňují vápník do krve
• trávicí trakt absorbuje více vápníku
• ledviny vylučují méně vápníku a aktivují více vitamínu D.

Tato křehká rovnováha mezi příliš malým množstvím vápníku v krvi a hyperkalcémií může být narušena řadou faktorů. Hyperkalcémie je způsobena:

• hyperparatyreóza. Tato nejčastější příčina hyperkalcémie může být způsobena malým nezhoubným nádorem nebo zvětšením jednoho nebo více ze 4 příštítných tělísek
• Rakovina. Rakovina plic a prsu, stejně jako některé typy rakoviny krve, mohou zvýšit riziko vzniku hyperkalcémie. Riziko zvyšuje i šíření kostních metastáz
• jiné nemoci. Některá onemocnění, jako je tuberkulóza a sarkoidóza, zvyšují hladinu vitaminu D v krvi, což stimuluje trávicí trakt, aby vstřebával více vápníku.
• dědičné faktory. Vzácná genetická porucha známá jako familiární hypokalciurická hyperkalcémie způsobuje zvýšené hladiny vápníku v krvi v důsledku poruch vápníkových receptorů v těle. Tento stav nevykazuje příznaky nebo komplikace hyperkalcémie
• nízká aktivita. při nedostatečné aktivitě se může vyvinout hyperkalcémie. Kosti, které nevydrží zátěž, časem uvolňují vápník do krve
• těžká dehydratace. Častou příčinou mírné nebo přechodné hyperkalcémie je dehydratace. Méně tekutin v krvi vede k vyšším koncentracím vápníku
• léky. Některé léky, jako je lithium, používané k léčbě bipolární poruchy, mohou zvýšit uvolňování parathormonu
• přísady. Dlouhodobý příjem nadměrného množství vápníku nebo vitamínu D zvyšuje hladinu vápníku v krvi nad normální hodnoty.

Komplikace hyperkalcémie

Komplikace hyperkalcémie mohou zahrnovat následující:

• osteoporóza. Pokud kosti nadále uvolňují vápník do krve, může se rozvinout osteoporóza, která vede ke zlomeninám kostí, zakřivení páteře a ztrátě výšky.
• ledvinové kameny. Pokud je v moči příliš mnoho vápníku, mohou se v ledvinách tvořit krystaly. Postupem času se krystaly spojují a tvoří ledvinové kameny
• selhání ledvin. Těžká hyperkalcémie může poškodit ledviny a omezit jejich schopnost čistit krev a odstraňovat tekutiny
• problémy s nervovým systémem. Těžká hyperkalcémie může vést ke zmatenosti, demenci a kómatu
• arytmie. Hyperkalcémie může ovlivnit elektrické impulsy, které regulují srdeční tep, což způsobuje nepravidelný tep srdce.

Jak se diagnostikuje hyperkalcémie?

Vzhledem k tomu, že hyperkalcémie může být asymptomatická, pacient si toho nemusí být vědom, dokud rutinní krevní test neprokáže vysoké hladiny vápníku v krvi. Krevní test může také ukázat, že hladiny parathormonu jsou zvýšené, což ukazuje na přítomnost hyperparatyreózy.

Chcete-li zjistit, zda je hyperkalcémie způsobena onemocněním, jako je rakovina nebo sarkoidóza, lékař doporučí CT vyšetření kostí a CT vyšetření plic.

• Ošetřující lékaři: Endokrinolog, Nefrolog, Onkolog

Přehled

Co je hyperkalcémie? Hyperkalcémie je definována jako systémový nadbytek celkového vápníku v krevním séru, jehož koncentrace přesahuje 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) nebo koncentrace ionizovaného vápníku v krevním séru přesahuje 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol). /l). Mělo by být zřejmé, že hyperkalcémie není nezávislé onemocnění, ale je to laboratorní znak/metabolický symptom, který je charakteristický pro různá onemocnění/patologické stavy.

Úloha vápníku a fyziologie jeho metabolismu v lidském těle

• Vápník je součástí kostní tkáně a zubní skloviny, zajišťuje tvorbu minerální hustoty kosterních svalů a podílí se na svalové funkci (poskytuje spolu s hořčíkem kontraktilitu myocyty a normální kontrakce svalových vláken).
• Přímo se podílí na výměně a metabolismu dalších prvků, zejména fosforu, je součástí enzymových systémů, vznikají intracelulární iontové kanály, kterými jsou následně transportovány tkáňové metabolity.
• Ionty vápníku se aktivně podílejí na fungování koagulačního systému, jakož i na syntéze hormonálních látek a neurotransmiterů, regulaci srdeční frekvence/vodivosti.

Vápník se z těla odstraňuje ledvinami, střevy a pocením. Metabolismus vápníku je ovlivněn jeho příjmem z potravy, schopností trávicího systému jej vstřebávat a také funkcí vylučovacích orgánů (ledviny, střeva). Koncentrace vápníku v krvi je z velké části dána stavem funkce endokrinního systému (příštítná tělíska a štítná žláza).

Lidské tělo obsahuje přibližně 1 kg vápníku, který je ve formě hydroxyapatit hlavně v kostech a v malých množstvích v intracelulární/extracelulární tekutině. Normální příjem vápníku je asi 1 g vápníku denně u mužů ve věku 18-60 let a 1,2 g/den po 60 letech. Denní příjem vápníku pro ženy je stanoven s ohledem nejen na věk ženy, ale také na její reprodukční stav a je 18 mg/den pro ženy ve věku 60-1000 let; během těhotenství / laktace – přibližně 1300-1400 mg / den; Během menopauzy je norma vápníku 1200 mg/den. Zvýšení příjmu vápníku u lidí nad 60 let je způsobeno rizikem rozvoje osteoporóza na pozadí nedostatku výživy a negativních procesů souvisejících s věkem.

Obvykle je homeostáza vápníku v krevním séru udržována v normálních mezích a koncentrace ionizovaného vápníku je regulována poměrně přísně působením parathormon, stejně jako 1,25-dihydroxyvitamín D na kosti, ledviny a gastrointestinální trakt. Normální hladiny vápníku jsou udržovány třemi mechanismy: absorpcí (absorpcí vápníku ve střevě), kostní resorpcí (proces destrukce/degradace kostní tkáně), která podporuje mobilizaci vápníku z mineralizované matrice, a mechanismem reabsorpce ( reabsorpce) vápníku v renálních tubulech. Nadbytek vápníku v těle (patologická hyperkalcémie) je dosti závažný stav, jakýsi marker, který se nejčastěji vyskytuje u endokrinních, renálních a onkologických patologií.

Podle statistik je v běžné populaci lidí výskyt hyperkalcémie 0,1-1,5%; a ve vzorcích pacientů v nemocnicích tento podíl dosahuje 0,5-3,5 %, což je umožněno komplexem vzájemně souvisejících faktorů a důvodů. Podle výsledků biochemických studií je převážný počet případů hyperkalcémie (asi 90 %) způsoben patologií příštítných tělísek (PTG) a onkologickými procesy (zhoubné nádory plic, ledvin, střev, mléčných žláz, prostaty v muži a maligní onemocnění krvetvorného systému).

Nejčastější příčinou hyperkalcémie je primární hyperparatyreóza (PHPT), projevující se abnormálně vysokou aktivitou příštítných tělísek. Ve vyspělých zemích je PHPT jedním z hlavních endokrinologických onemocnění spolu s сахарным диабетом a onemocnění štítné žlázy. Ve stejnou dobu, primární hyperparatyreóza se vyskytuje u žen 3–4krát častěji než u mužů, zejména v postmenopauzálním období (až 3 % populace). Nejvýznamnějším hormonem zapojeným do regulace extracelulárního vápníku je parathormon (parathormon).

Patogeneze

Patogeneze hyperkalcémie a klinické projevy jsou mnohostranné. V této souvislosti se budeme stručně zabývat pouze patogenezí hyperkalcémie u primární hyperparatyreózy. Je založena na porušení mechanismu suprese sekrece parathormonu (PTH). Nadměrná produkce PTH způsobuje snížení renálního prahu pro reabsorpci (reabsorpci) fosfátů a následně vyvolává rozvoj hyperfosfaturie/hypofosfatémie. Hyperfosfaturie a nadměrná tvorba PTH stimulují syntézu kalcitriolu 1,25-(0H)2-03 v renálních tubulech, což přispívá ke zvýšení vstřebávání vápníku ve střevě.

Spolu s tím nadbytek PTH vede k urychlení procesů kostní resorpce a tvorby kosti, ale proces tvorby nové kostní tkáně zaostává za procesem její resorpce, což nakonec vede k generalizovaná osteoporóza/osteodystrofie и hyperkalciurie, podporující rozvoj poškození epitelu ledvinových tubulů a postupnou tvorbu kamenů v nich. Vznik různých orgánových lézí je založen na hyperkalcémie, která určuje voj nefrokalcinóza/nefrolitiáza.

Při vývoji gastrointestinálních lézí, kromě hyperkalcemiedoprovázený kalcifikace plavidla/ateroskleróza zvýšená sekrece vadí pepsin и kyseliny chlorovodíkové. Nadměrné množství PTH spolu s hyperkalcémií ovlivňují rozvoj patologických stavů kardiovaskulárního systému: hypertrofie levé komory, arteriální hypertenze, myokardu, ventil, koronární kalcifikace, arytmie, zvýšení kontraktility srdečního svalu. Při chronické hyperkalcémii lze pozorovat postupné ukládání kalcifikací ve svalech, ledvinách, na stěnách velkých tepen, myokardu a povrchových vrstvách rohovky.

Klasifikace

Klasifikace je založena na několika charakteristikách.

Na základě obsahu kationtu Ca+ se rozlišuje několik stupňů závažnosti hyperkalcémie:

• Mírný stupeň – celkový obsah Ca menší než 3 mmol/l; ionizovaný vápník – do 1,5 mmol/l.
• Mírný stupeň – hladina celkového Ca je zvýšena na 3,5 mmol/l; a indikátor ionizovaného vápníku je do 1,8 mmol/l.
• Těžký stupeň – celková hladina Ca nad 3,5 mmol/l; ionizovaný vápník – více než 1,8 mmol/l.

Podle průběhu se rozlišuje akutní hyperkalcémie (synonymní hyperkalcemická krize) a chronická.

Hyperparathyroidní krize nastává, když přebytek vápníku vstupující do krevního řečiště překročí vylučovací kapacitu ledvin. Kritická koncentrace vápníku je obecně individuální, ale u většiny lidí se toxický účinek objevuje již při hladinách 3,4-4,1 mmol/l.

Příčiny

Mezi hlavní příčiny hyperkalcémie patří:

• Primární hyperparatyreóza, který je charakterizován hypersekrecí parathormonu a narušením homeostázy vápníku. Způsobeno primárně hyperplazie příštítných tělísek, adenom, selhání ledvin, méně často se rozvíjí uvnitř polylinglandulární autoimunitní syndrom.
• Zhoubné novotvary – mnohočetné endokrinní neoplazie Typy 1 a 2, izolovaná rodina hyperparatyreóza, maligní onemocnění krvetvorného systému, mnohočetné myelom, leukémie, rakovina prsu, Prostata, střevo, světlo, Hodgkinův lymfom, Burkittův lymfom, skvamózní buňka karcinom, hypernefroma et al.
• Granulomatózní procesy. Prezentované jako chronická onemocnění s tvorbou buněčných granulomů v různých tkáních (především v plicích) – sarkoidóza, tuberkulóza, histoplazmóza. Zahrnuje granulomy mononukleární fagocyty mechanismem exprese 1-alfa hydroxylázy přeměňují vitamín D na aktivní formu (kalcitrirol/1,25OH-D3), což vede ke zvýšené absorpci Ca+ iontů tenkým střevem.
• Užívání léků (doplňky vápníku, vitamín D, lithium, thiazidová diuretika, theofylin) schopné vyvolat nerovnováhu vápníku prostřednictvím procesů reabsorpce v tubulech nefronů ledvin nebo zvýšením osteodestrukce.
• Syndrom dietní hyperkalcémie. Způsobeno výrazným zvýšením konzumace potravin s vysokým obsahem vápníku nebo nadměrným zařazováním mléka či zásad do jídelníčku (milk-alkali syndrom – Burnettův syndrom), což vede k rozvoji alkalózacož zase zvyšuje proces reabsorpce vápníku v ledvinách a vede ke středně těžkým hyperkalcemie. Syndrom nutriční hyperkalcémie se může objevit i při dyspepsie nebo při nepravidelném příjmu vápníku ve formě různých doplňků výživy.
• Endokrinní onemocnění – tyreotoxikóza, akromegalie, feochromocytom, hyper/hypokortizolismus, přebytek prolaktin/somatotropin.
• Stav prodloužené, zejména úplné imobilizace v důsledku ortopedických výkonů (kosterní trakce, sádra), poranění páteře, neurologických poruch, který po 1-3 týdnech vede k hyperkalcémii způsobené zrychlenou resorpcí kostní hmoty. Metabolismus vápníku se po obnovení fyzické aktivity zpravidla vrací do normálu.
• Benigní familiární hypokalciurická hyperkalcémie. Odkazuje na dědičnou autozomálně dominantní patologii způsobenou mutací receptorů citlivých na vápník. Objevuje se od narození a je klinicky nevýznamné a mírné povahy.

Příznaky

Hyperkalcémie se projevuje mnoha příznaky, které mohou být zastoupeny v několika skupinách:

• systémové projevy (dehydratace, celková svalová slabost, kalcifikace měkkých/jiných tkání a rohovky);
• Gastrointestinální dysfunkce (nevolnost, anorexie, zvracení, bolest břicha, zácpa);
• psychoneurologické příznaky (snížená koncentrace, emoční nestabilita, deprese, malý ospalost, psychózy, zmatek);
• patologie muskuloskeletálního systému (osteoporóza, zlomeniny, hyperparatyreoidní osteodystrofie, proximální myopatie);
• poruchy kardiovaskulárního systému (zkrácený QT interval, tachykardie, vysoký tlak, zvýšená citlivost na léky digitální);
• renální dysfunkce (snížená glomerulární filtrace, polyurie, onemocnění ledvinových kamenů, izostenurie, nefrokalcinóza).

Hlavní projevy hyperkalcémie jsou schematicky uvedeny níže.

Příznaky nadbytku vápníku v těle a intenzita jejich projevu se výrazně liší a závisí na závažnosti hyperkalcémie (na hladině koncentrace kationtů vápníku v krevním séru). V mírných případech mohou příznaky hyperkalcémie po dlouhou dobu zcela chybět, zatímco při prudkém zvýšení vápníku v krvi (hyperkalcemická krize) dochází k náhlému/prudkému nárůstu téměř všech příznaků hyperkalcémie ve formě bezpříčinné slabosti , nevolnost, snížený svalový tonus, zvýšený krevní tlak, výskyt bolesti kloubů/svalů.

S rostoucí intoxikací se objevuje bolest v epigastrické oblasti, pocit žízně, nekontrolovatelné zvracení, zácpa, časté / hojné močení, ztráta chuti k jídlu. V důsledku dehydratace si pacienti stěžují na bolesti hlavy, závratě, sucho v ústech a svědění kůže. Po nějaké době je narušena nerovnováha voda-elektrolyt, polyurie je nahrazena oligurie/anurie.

Jsou prezentovány neuropsychiatrické poruchy ospalost, Deprese, psychastenieobjeví se inhibice nebo zvýšená excitabilita. Bolest břicha zesiluje a má spastický charakter. Menší pravděpodobnost rozvoje DIC a intravaskulární trombóza.

Analýzy a diagnostika

Jsou předepsána laboratorní vyšetření: hladiny Ca2+, Mg2+, PO43 v krevní plazmě, koncentrace Ca2+ v denní moči, obsah parathormon v plazmě obsah cAMP (cyklický adenosinmonofosfát) v moči. V případě potřeby krevní test na hormony (TSH, kortizol, volný T4), stanovení hladiny 25(OH) vitaminu D.

• Při podezření na hyperplazii/adenom příštítných tělísek (počítačová tomografie, ultrazvuk, scintigrafie).
• Pokud existují příznaky zánětlivého procesu / maligního novotvaru v různých orgánech, je předepsáno CT plic, radiografie, mamografie, Ultrazvuk břišní dutiny, Ultrazvuk ledvin.
• Pro stanovení hustoty kostního minerálu je předepsáno denzitometrie.

Léčba

Léčba by měla být zaměřena především na odstranění příčiny hyperkalcémie, tedy léčbu patologického procesu/onemocnění způsobující hyperkalcémii. Pacienti s hyperkalcémií, bez ohledu na její závažnost, by měli být hospitalizováni v nemocnici a v případě hyperkalcemické krize/neurologických příznaků na jednotce intenzivní péče. V tomto případě je nutné vysadit léky, které mohou hladinu vápníku zvyšovat (například thiazidová diuretika, vitamin D, A a při hyperkalcémii u žen je nutné vysazení estrogen/antiestrogeny). Je také nutné vysadit/snížit dávku srdečních glykosidů, protože hyperkalcémie zvyšuje toxicitu těchto léků. Pacientům upoutaným na lůžko, kteří mají nadbytek vápníku, je předepsána fyzická aktivita, kdykoli je to možné.

Léčba by měla být zaměřena na patogenetické mechanismy, které podporují a udržují hyperkalcémie, a to: nedostatečné vylučování vápníku ledvinami, nadměrné vstřebávání vápníku v gastrointestinálním traktu a jeho nadměrné uvolňování z kostní tkáně.

Léčba hyperkalcémie se provádí v následujících oblastech:

• Stimulace/intenzifikace odstraňování přebytečného vápníku z těla vynucením diurézy. Za tímto účelem se předepisuje intravenózně 0,9% roztok NaCl v objemu do 3 l/den v kombinaci se smyčkovými diuretiky (Furosemid, Lazikové). To umožňuje normalizovat perfuzi ledvin a také zvýšit filtraci iontů Ca+ ledvinovými glomeruly.
• Snížená absorpce vápníku ve střevě. Pro tento účel se dobře hodí fosforečnanové soli sodné/draselné. Glukokortikosteroidy lze také použít k absorpci Ca v gastrointestinálním traktu (Dexamethason, Hydrokortizon, Prednisolon) a syntetické antimalarika (chlorochin, Hydroxychlorochin).
• Potlačení procesu resorpce kostní tkáně. K tomuto účelu se předepisují bisfosfonáty, které inhibují aktivitu osteoklastů – denosumab, Tsinacaltset, Rezorba, zoledronát, klodronát, Ibandronát atd. Hormon má podobný, ale rychlejší účinek kalcitonin a antibiotika Mithramycin. Mohou být předepsány také léky ze skupiny bisfosfonátů (pamidronát), který se váže na kostní hydroxyapatit, čímž inhibuje aktivitu osteoklastů a tím snižuje hladiny Ca2+ v plazmě.
• Potlačení produkce PTH. Za tímto účelem je jmenován kalcimimetikazvýšení citlivosti buněčných receptorů PTG, a tím snížení produkce PTH (Tsinacaltset).
• V případech s mírným zvýšením hladiny vápníku se doporučuje konzervativní léčba s omezením příjmu vápníku a intenzivní rehydratací, v případě potřeby vynucení diurézy přidáním kličkových diuretik.
• S rozvojem těžkých život ohrožujících stavů (hyperkalcemická krize, kalcifylaxe) nebo nedostatečná účinnost konzervativní léčby, je pacientovi nasazena intenzivní terapie za účelem urgentního snížení Ca v séru – hemodialýzou roztokem dialyzátu s nízkým obsahem vápníku.
• Je třeba poznamenat, že účinnost léčebných metod a léků se výrazně liší v závislosti na typu patogeneze hyperkalcémie a individuální citlivosti pacienta na léky.