Můžete dostat lymskou boreliózu podruhé?

Klíšťovou encefalitidu, nebezpečné virové onemocnění postihující centrální nervový systém, není třeba nijak zvlášť představovat, zvláště s ohledem na nedávný nárůst výskytu. Pozornost lékařů a vědců v Rusku ale přitáhla poměrně nedávno problém jiné, ale již bakteriální infekce, také přenášené klíšťaty.

V Rusku borelióza (nebo Lymeova choroba, jak se mu v USA říká) byl poprvé sérologicky (tedy na základě přítomnosti specifických protilátek) identifikován pracovníky Výzkumného ústavu epidemiologie a mikrobiologie. N. F. Gamaleya z Ruské akademie lékařských věd pod vedením E. I. Korenberga v roce 1985. Ale až v roce 1991. Ixodid klíšťová borelióza (ICD) byly zařazeny do oficiálního státního seznamu nemocí registrovaných v Rusku.

Tato nemoc je ve Spojených státech považována za nejrozšířenější: ročně tam onemocní více než 16 tisíc lidí. Nárůst výskytu boreliózy je v současnosti pozorován v mnoha evropských zemích.

Původcem je spirocheta

Již ze samotného názvu je zřejmé, že přenašečem tohoto onemocnění, stejně jako klíšťové encefalitidy, jsou klíšťata. Ve Spojených státech lymskou boreliózu přenášejí klíšťata Ixodes scapularis (v roce 1982 americký badatel W. Burgdorfer z těchto klíšťat poprvé izoloval samotné infekční agens, borélie); v Evropě tuto funkci plní roztoči Ixodes ricinus, a tady máme notoricky známé klíšťata tajgy Ixodes persulcatus.

Původcem boreliózy je spirochetový komplex pod honosným latinským názvem Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) – úzce souvisí s treponema – původce známé syfilis – a Leptospira – původce leptospirózy, závažného onemocnění, které postihuje mnoho druhů zvířat včetně člověka. Všechny tyto spirochety mají podobný vzhled a svým tvarem připomínají stočenou spirálu.
Dosud bylo na základě genetických a fenotypových rozdílů identifikováno 12 druhů borelií, ale až donedávna byly pro člověka považovány za nebezpečné pouze tři druhy: B. burgdorferi sensu stricto (ss), B. afzelii и B. garinii. Nedávno se však objevily zprávy, že od pacientů s ITB byl izolován další druh – B. spielmanii, což ukazuje na možnou patogenitu tohoto druhu.

Borrelie jsou schopny se nejen pohybovat pod kůží, ale také pronikat krevními cévami a pohybovat se krevním řečištěm do vnitřních orgánů. Překážkou pro ně není ani hematoencefalická bariéra, která chrání cévy mozku.

Borrelie jsou v různých částech světa distribuovány nerovnoměrně. V Rusku existují dva typy hlavního epidemiologického významu: B. afzelii и B. garinii, které byly nalezeny v rozsáhlé lesní zóně od pobaltských států po jižní Sachalin.

Na Ústavu chemické biologie a základní medicíny bylo studium borelií zahájeno v roce 2000. Výzkum prováděný společně s Ústavem systematiky a ekologie zvířat SB VaV zaměřený na identifikaci druhové diverzity borelií cirkulujících v přirozených ohniscích MKN v ČR Novosibirská oblast, nám umožnila zjistit řadu skutečností. Kromě rozšířeného B. afzelii и B. garinii Byly objeveny vzácné genetické varianty těchto druhů.

Infekce klíšťat tajgy boreliemi v oblasti Novosibirsku je podle údajů ze světelné mikroskopie 12–25 %. Mikroskopické vyšetření fixovaných a vitálních preparátů odhalilo borelie jak u dospělých roztočů odebraných z rostlin, tak u částečně nebo zcela nasycených larev a nymf.

Vzhledem k tomu, že tyto spirochéty byly nalezeny ve všech fázích vývoje klíšťat – od larev po dospělce (dospělce), mohou všechny sloužit jako zdroje infekce. Cyklus přenosu patogena začíná procesem krmení neinfekčním klíštětem na infikovaném zvířeti. Klíšťata infikovaná boreliemi jsou schopna přenést tyto mikroorganismy na zdravá zvířata při jejich dalším krmení a také nadále přijímat další „porci“ spirochet od infikovaných savců. V raných fázích vývoje klíšťat se do tohoto procesu zapojují malí savci; dospělá klíšťata se začnou živit velkými savci a navíc mohou „napadnout“ člověka a infikovat ho.

Po průniku do těla savce spolu se slinami klíštěte se spirochety začnou intenzivně množit v kůži v místě kousnutí. Jsou schopni se nejen pohybovat pod kůží, ale také pronikat krevními cévami a pohybovat se s průtokem krve do vnitřních orgánů. Překážkou pro ně není ani hematoencefalická bariéra: borelie se množením v mozkomíšním moku stávají původcem těžkých neuroinfekcí.

První stupeň je reverzibilní

Ixodid klíšťová borelióza je multisystémové onemocnění, které může způsobit poškození kůže, pohybového aparátu, nervového a kardiovaskulárního systému. Povaha klinických projevů onemocnění závisí na jeho stadiu. Běžně se rozlišují tři stadia infekce boreliózou, i když ne vždy je možné je jednoznačně rozlišit. Nemoc se zpravidla vyvíjí postupně a pohybuje se z jedné fáze do druhé.

První fáze trvá od 3 do 30 dnů. Během této doby se na kůži (v oblasti kousnutí klíštěte) může objevit červený kroužek v důsledku zánětlivé reakce, která se nazývá: prstencový migrační erytém. Začíná malou skvrnou v místě přisátí klíštěte, která postupně migruje na periferii. V typických případech se střed skvrny zesvětlí a okrajové oblasti tvoří jasně červený hřeben v podobě nepravidelného prstence o průměru až 15 cm.

Studie vzorků kůže odebraných z různých oblastí erytému naznačují, že ve středu erytému prakticky žádné borelie nejsou, ale zpravidla se vždy nacházejí na periferii. Ve srovnání s jinými zánětlivými změnami může erytém na kůži přetrvávat poměrně dlouhou dobu.

Asi u čtvrtiny pacientů jsou kožní projevy onemocnění doprovázeny příznaky jako zimnice, ospalost, svalová slabost, bolesti kloubů a zduření lymfatických uzlin. To signalizuje, že se borelie šíří po celém těle. U většiny pacientů s erytémem však nejsou časná stádia onemocnění doprovázena příznaky intoxikace. Kromě toho existuje i tzv neerytémová forma, který zpravidla začíná akutně a je komplikován vysokou horečkou, bolestmi kloubů a hlavy.

Je třeba také poznamenat, že nepřítomnost příznaků onemocnění nejprve po kousnutí klíštěte nevylučuje vývoj onemocnění v budoucnu. Při včasné léčbě v první fázi onemocnění je možné úplné uzdravení.

Léčba pozdního stadia boreliózy, která se rozvine šest měsíců až rok po infekci, vyžaduje dlouhou kúru antibakteriální terapie. A boj s chronickým onemocněním není vždy úspěšný

Druhé stadium boreliózy se rozvíjí v průměru 1-3 měsíce po infekci. Do této doby se borrelie krví a lymfou dostávají do různých orgánů a tkání, jako jsou svaly, klouby, myokard, mícha a mozek, ale i slezina, játra, sítnice a ovlivňují je. Proto je toto stadium charakterizováno tak významnou rozmanitostí klinických projevů onemocnění: neurologických, srdečních, kožních atd.

Známky poškození nervového systému se objevují ve formě meningitidy, mono- a polyneuritidy, velmi často – neuritida lícního nervu atd. Mnohé z těchto příznaků lze pozorovat současně. Nejčastějším neurologickým projevem je meningopolyradikuloneuritida (Bannawartův syndrom), vyznačující se parézou lícního nervu. V této fázi se navíc u některých pacientů může vyvinout sekundární erytém.

Konečně třetí stadium boreliózy se rozvíjí šest měsíců až rok po proniknutí infekce do těla. Nejčastějšími lézemi jsou klouby (chronická artritida), kůže (atrofická akrodermatitidaa chronické léze nervového systému (chronická neuroborelióza). Léčba pozdního stadia boreliózy vyžaduje dlouhou antibiotickou terapii, ale následně jsou u některých pacientů s artritidou příznaky chronické infekce pozorovány měsíce a dokonce i několik let po ukončení antibiotické léčby.

Imunitní reakce

Na vzniku boreliové infekce se zpravidla podílí několik patogenních mechanismů. Některé syndromy, jako je meningitida a ischias, pravděpodobně odrážejí výsledek přímé infekce orgánu, ale artritida a polyneuritida mohou být spojeny s nepřímými účinky způsobenými sekundární autoimunitní odpovědí.

Imunitní odpověď organismu na infekci boreliózou se projevuje různě. Ke kontrole šíření infekce tělo využívá obojí kongenitální (nespecifická rezistence) a adaptivní specifická imunitní odpověď tj. produkci specifických protilátek proti infekčnímu agens. Během prvních dvou týdnů po propuknutí onemocnění většina pacientů skutečně vykazuje imunoglobuliny proti určitým boreliovým antigenům – infekčním proteinům, které spouštějí mechanismus imunitní odpovědi organismu.

Zpátky v 90. letech. v minulém století byly ve Spojených státech provedeny první studie zaměřené na vývoj vakcíny proti borelii. Jenže ani dnes neexistuje účinná vakcína, která by před touto nebezpečnou nemocí chránila. Je pravděpodobné, že obtíže při získávání bezpečných vakcín souvisejí s charakteristikami imunitní odpovědi pozorované během infekce boreliózou. Může vyvolat tvorbu protilátek proti některým tělu vlastním bílkovinám, tedy vyvolat nebezpečné autoimunitní reakce.

Důvodem této imunitní odpovědi je molekulární mimikry, podobnost (například mezi boreliovým lipoproteinem OspA a adhezním proteinem hLFA-1α), který je produkován našimi T buňkami v synovii vystýlající vnitřní povrchy kloubů. Komplikace vzniklé po očkování vakcínou na bázi OspA lipoproteinu se tak ve většině případů projevily ve formě artritidy a autoimunitní revmatoidní artritidy. Práce na vytvoření přijatelné, neškodné a zároveň účinné vakcíny stále pokračují.

Jak diagnostikovat ICD?

Diagnostika ITB se obvykle provádí na základě tzv. epidemiologické anamnézy (zjištění skutečnosti návštěvy lesa, přisátí klíštěte), jakož i klinických příznaků onemocnění, z nichž hlavní je přítomnost erythema migrans.

Diagnosticky obtížná jsou onemocnění, která se vyskytují v neerytematózních formách současně s jinými infekcemi přenášenými klíšťaty, jako je klíšťová encefalitida nebo anaplazmóza. V klinické praxi se vyskytují případy, kdy byla pacientovi současně diagnostikována neerytematózní forma boreliózy a klíšťové encefalitidy, což jej vedlo pro komplikace k opětovné hospitalizaci.

Případy neerytémových forem lze diagnostikovat pouze pomocí laboratorních testů. Izolace borelií ze vzorků kůže, krevního séra, mozkomíšního nebo synoviálního moku na speciální média kultivací vyžaduje speciální podmínky, drahá činidla, zabere spoustu času a hlavně je neúčinná.

První studie zaměřené na vývoj vakcíny proti borelii byly provedeny již v 90. letech. minulé století.
Proti této nebezpečné nemoci ale dnes neexistuje účinná vakcína.

Mikroskopická vyšetření se obvykle používají při analýze klíšťat infikovaných boreliemi, ale prakticky se nepoužívají v diagnostice ITB, protože borelie se nehromadí v tkáních a tělesných tekutinách infikované osoby v takovém množství, aby mohly být detekovány pod mikroskopem.

Lze použít k identifikaci borelií polymerázová řetězová reakce (PCR), která umožňuje detekovat DNA patogenu. Při provádění takových studií jsme ukázali, že počet borelií obsažených v jednom klíštěti se pohybuje od jednoho do šesti tisíc. V současné době se však metoda založená na PCR, stejně jako všechny ostatní metody diagnostiky boreliózy, nedoporučuje používat jako nezávislý test pro diagnostiku onemocnění, protože v tomto případě je citlivost této metody nedostatečná, což může vést k takzvané „falešně negativní“ výsledky.

Při společné práci s Městskou infekční nemocnicí č. 1 Novosibirsk se však ukázalo, že v časném stadiu onemocnění, před léčbou, v komplexní diagnostice onemocnění, je metoda PCR docela použitelná spolu s imunologickými metodami. analýzy.

Pro včasnou detekci smíšené infekce musí být stanovení DNA provedeno v prvních čtyřech týdnech po požití klíštěte. Negativní výsledek, který lze v tomto případě získat, však nevylučuje přítomnost onemocnění a po 3-6 týdnech vyžaduje sérologické testy (na specifické protilátky).

Detekce protilátek proti proteinům borelií je dnes hlavní metodou laboratorní diagnostiky. V USA a evropských zemích bylo pro zvýšení spolehlivosti sérodiagnostiky boreliózy doporučeno používat dvoustupňové schéma testování krevního séra, ale v Rusku se dvoustupňový přístup nepoužívá kvůli nedostatku domácích testovacích systémů . Kromě toho mohou imunoglobuliny z krevního séra pacientů s ITB reagovat odlišně s hlavními proteiny různých druhů Borrelia, takže testovací kritéria vyvinutá pro jednu zemi nemusí být vhodná pro jinou.

Sérologické metody detekce jsou nyní široce používány v Rusku: spojený imunosorbentní test (ELISA) a nepřímá imunofluorescenční reakce (RNIF), jehož diagnostický význam je srovnatelný. Použití druhé metody však může být omezeno možností zkřížených reakcí s mikroorganismy blízce příbuznými boreliím, zejména s Treponema palladium, původce syfilis. Obecně platí, že účinnost průkazu protilátek u pacientů, a to i pomocí kombinace moderních sérologických testů, závisí na stadiu onemocnění.

Co je tedy borelióza – běžná infekce nebo celoživotní onemocnění? Ve skutečnosti není toto onemocnění tak neškodné, jak se na první pohled zdá. Někdy má infekce těla boreliími těžké dlouhodobé následky, onemocnění, která pouze při bližším zkoumání mohou být spojena s boreliózou, kterou pacienti dříve trpěli.

Příznivý výsledek tohoto závažného bakteriálního onemocnění přenášeného klíšťaty do značné míry závisí na včasné, adekvátní diagnostice a vhodné terapii. A léčba ICD by neměla spočívat v bezmyšlenkovitém užívání antibiotik, jak se někdy stává. To je práce odborníků, kteří jsou schopni identifikovat nejen klinické příznaky, ale také individuální charakteristiky průběhu onemocnění a přítomnost doprovodných onemocnění.

: 17. června 2007, Olej: hrdinové naší doby, ročník 15, č. 3