Je možné se zbavit uzlů štítné žlázy bez operace?

Nodulární roubík – skupina onemocnění štítné žlázy, ke kterým dochází při rozvoji objemných nodulárních útvarů různého původu a morfologie. Nodulární struma může být doprovázena viditelným kosmetickým defektem v oblasti krku, pocitem stlačení krku a příznaky tyreotoxikózy. Diagnostika nodulární strumy je založena na palpačních datech, ultrazvuku štítné žlázy, hladinách hormonů štítné žlázy, tenkojehlové punkční biopsii, scintigrafii, rentgenovém snímku jícnu, CT nebo MRI. Léčba nodulární strumy může zahrnovat supresivní terapii léky na hormony štítné žlázy, terapii radioaktivním jódem, hemityreoidektomii nebo tyreoidektomii.

ICD-10

E01.1 E05.1 E05.2

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky nodulární strumy
• diagnostika
• Léčba nodulární strumy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Termín „nodulární struma“ v endokrinologii označuje prostor zabírající útvary štítné žlázy související s různými nosologickými formami. Známky nodulární strumy jsou detekovány u 40–50 % populace; U žen se nodulární struma vyskytuje 2–4krát častěji a je často kombinována s děložními myomy. Palpace zpravidla odhaluje uzly přesahující 1 cm v průměru; ve více než polovině případů nejsou uzliny hmatatelné a jsou detekovány až při ultrazvukovém vyšetření štítné žlázy. O mnohouzlové strumě se říká, že se objeví, pokud jsou ve štítné žláze nalezeny dva nebo více nodulárních útvarů.

Význam identifikace a sledování pacientů s nodulární strumou je dán jednak nutností vyloučit karcinom štítné žlázy, jednak stanovit riziko rozvoje funkční autonomie štítné žlázy a tyreotoxikózy a jednak předcházet vzniku kosmetických vad a kompresního syndromu.

Příčiny

Důvody vývoje uzlů štítné žlázy nejsou zcela známy. Výskyt toxických adenomů štítné žlázy je tedy spojen s mutacemi v genu pro TSH receptor a α-podjednotkách G proteinů, které inhibují aktivitu adenylátcyklázy. Dědičné a somatické mutace se nacházejí také u medulárního karcinomu štítné žlázy.

Etiologie nodulární koloidní proliferující strumy je nejasná: často je považována za věkem podmíněnou přeměnu štítné žlázy. Nedostatek jódu navíc predisponuje k výskytu koloidní strumy. V oblastech s nedostatkem jódu nejsou neobvyklé případy multinodulární strumy s příznaky tyreotoxikózy.

Mezi rizikové faktory přispívající k rozvoji nodulární strumy patří:

• genetické poruchy (Klinefelterův, Downův syndrom)
• škodlivé vlivy prostředí (záření, toxické látky)
• nedostatek mikroživin
• užívání léků
• kouření
• zdůrazňuje
• virové a chronické bakteriální a infekce, zejména chronická tonzilitida.

Klasifikace

S přihlédnutím k povaze a původu se rozlišují tyto typy nodulární strumy: eutyreoidní koloidní proliferující, difuzní nodulární (smíšená) struma, benigní a maligní nádorové uzliny (folikulární adenom štítné žlázy, karcinom štítné žlázy). Asi 85–90 % útvarů štítné žlázy představuje nodulární koloidní proliferující struma; 5-8% – benigní adenomy; 2-5% – rakovina štítné žlázy. Mezi zhoubné nádory štítné žlázy patří folikulární, papilární, medulární karcinom a nediferencované formy (anaplastický karcinom štítné žlázy).

Tvorba pseudonodulů (zánětlivých infiltrátů a jiných uzlíkovitých změn) ve štítné žláze je navíc možná u subakutní tyreoiditidy a chronické autoimunitní tyreoiditidy, stejně jako u řady dalších onemocnění žlázy. Často jsou cysty štítné žlázy detekovány spolu s uzly.

Podle počtu nodulárních útvarů se rozlišuje solitární (jediný) tyreoidální uzel, multinodulární struma a kongolomerátní nodulární struma, což je volumetrický útvar sestávající z více uzlů srostlých dohromady.

V současné době se v klinické praxi používá klasifikace nodulární strumy navržená O.V. Nikolaev, stejně jako klasifikace přijatá WHO. Podle O.V. Nikolaev se vyznačuje následujícími stupni nodulární strumy:

• 0 – štítná žláza není určena zrakem a palpací
• 1 – štítná žláza není vidět, ale je určena palpací
• 2 – štítná žláza je vizuálně určena při polykání
• 3 – v důsledku viditelné strumy se kontura krku zvětšuje
• 4 – viditelná struma deformuje konfiguraci krku
• 5 – zvětšená štítná žláza způsobuje stlačení sousedních orgánů.

Podle klasifikace WHO se rozlišují stupně nodulární strumy:

• 0 – žádná data pro strumu
• 1 – velikost jednoho nebo obou laloků štítné žlázy přesahuje velikost distální falangy palce pacienta. Struma je určena palpací, ale není viditelná.
• 2 – struma je určena palpací a je viditelná okem.

Příznaky nodulární strumy

Ve většině případů nemá nodulární struma žádné klinické projevy. Velké nodulární útvary se projevují jako viditelná kosmetická vada v oblasti krku – znatelné ztluštění jeho přední plochy. Při nodulární strumě dochází ke zvětšení štítné žlázy převážně asymetricky.

Jak uzly rostou, začínají stlačovat sousední orgány (jícen, průdušnici, nervy a cévy), což je doprovázeno rozvojem mechanických příznaků nodulární strumy. Komprese hrtanu a průdušnice se projevuje pocitem „knedlíku“ v krku, neustálým chrapotem, narůstajícími dýchacími obtížemi, dlouhotrvajícím suchým kašlem a záchvaty dušení.

Stlačování jícnu vede k potížím s polykáním. Známky vaskulární komprese mohou zahrnovat závratě, hluk v hlavě a rozvoj syndromu horní duté žíly. Bolest v oblasti uzlu může být spojena s rychlým nárůstem jeho velikosti, zánětlivými procesy nebo krvácením.

Obvykle u nodulární strumy nedochází k poškození funkce štítné žlázy, ale mohou se objevit odchylky směrem k hypertyreóze nebo hypotyreóze. Při hypofunkci štítné žlázy existuje tendence k bronchitidě, pneumonii a ARVI; bolest v srdci, hypotenze; ospalost, deprese; gastrointestinální poruchy (nevolnost, ztráta chuti k jídlu, plynatost). Charakterizuje ho suchá kůže, vypadávání vlasů a snížená tělesná teplota. Na pozadí hypotyreózy mohou děti zaznamenat opožděný růst a duševní vývoj; u žen – menstruační nepravidelnosti, samovolné potraty, neplodnost; u mužů – snížené libido a potence.

Příznaky tyreotoxikózy u nodulární strumy zahrnují dlouhotrvající nízkou horečku, třes rukou, nespavost, podrážděnost, neustálý pocit hladu, ztrátu hmotnosti, tachykardii, exoftalmus atd.

diagnostika

Primární diagnostiku nodulární strumy provádí endokrinolog palpací štítné žlázy. K potvrzení a objasnění povahy nodulární formace se obvykle provádí následující:

• Ultrazvuk štítné žlázy. Přítomnost hmatné nodulární strumy, jejíž velikost podle ultrazvuku přesahuje 1 cm, je indikací pro tenkojehlovou aspirační biopsii. Punkční biopsie uzlin umožňuje ověřit morfologickou (cytologickou) diagnózu a odlišit benigní uzliny od karcinomu štítné žlázy.
• Posouzení profilu štítné žlázy. Pro posouzení funkční aktivity nodulární strumy se zjišťuje hladina hormonů štítné žlázy (TSH, T4 free, T3 free). Studium hladiny tyreoglobulinu a protilátek proti štítné žláze u nodulární strumy je nepraktické.
• Scintigrafie žlázy. K identifikaci funkční autonomie štítné žlázy se provádí radioizotopový sken štítné žlázy s 99mTc.
• Rentgenová diagnostika. Rentgen hrudníku a baryový rentgen jícnu může odhalit kompresi průdušnice a jícnu u pacientů s nodulární strumou. Tomografie se používá k určení velikosti štítné žlázy, jejích obrysů, struktury a zvětšených lymfatických uzlin.

CT OGK s kontrastem. Difúzní zvětšení štítné žlázy s přítomností velkého hypodenzního uzlu v levém laloku.

Léčba nodulární strumy

K léčbě nodulární strumy se přistupuje diferencovaně. Předpokládá se, že pro nodulární koloidní proliferativní strumu není nutná žádná speciální léčba. Pokud nodulární struma nenarušuje funkci štítné žlázy, je malých rozměrů, nepředstavuje hrozbu stlačení nebo kosmetický problém, pak je v této formě pacient pod dynamickým pozorováním endokrinologa. Aktivnější taktika je indikována, pokud nodulární struma vykazuje tendenci k rychlé progresi. Léčba může zahrnovat následující složky:

• Drogová terapie. U nodulární strumy lze použít supresivní terapii hormony štítné žlázy, terapii radioaktivním jódem a chirurgickou léčbu. Supresivní terapie léky na hormony štítné žlázy (L-T4) je zaměřena na potlačení sekrece TSH, což může vést ke zmenšení velikosti uzlů a objemu štítné žlázy u difuzní strumy.
• Chirurgická léčba nodulární strumy. Vyžaduje se v případě rozvoje kompresního syndromu, viditelné kosmetické vady, zjištění toxické strumy nebo neoplazie. Rozsah resekce pro nodulární strumu se může lišit od enukleace tyreoidálního uzlu po hemityreoidektomii, subtotální resekci štítné žlázy a tyreoidektomii.
• Terapie radioaktivním jódem(131I). Je považována za alternativu chirurgické léčby a provádí se pro stejné indikace. Adekvátní volba dávky umožňuje dosáhnout zmenšení nodulární strumy o 30-80 % jejího objemu.
• Skleróza uzlin. Metody minimálně invazivní destrukce tyreoidálních uzlů (etanolová ablace atd.) se používají méně často a vyžadují další studium.

Prognóza a prevence

U nodulární koloidní eutyreoidní strumy je prognóza příznivá: riziko rozvoje kompresního syndromu a maligní transformace je velmi nízké. Při funkční autonomii štítné žlázy je prognóza dána adekvátností korekce hypertyreózy. Nejhorší prognostické vyhlídky mají zhoubné nádory štítné žlázy.

Pro prevenci vzniku endemické nodulární strumy se provádí hromadná jodová profylaxe (konzumace jodované soli) a individuální jodová profylaxe u rizikových osob (děti, mladiství, těhotné a kojící ženy), spočívající v užívání jodidu draselného podle věku dávkování.